青少年２型糖尿病的疾病背景、诊断及治疗现状（整理：汪娟）
整理自《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识（2017）》
儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年2型糖尿病发病率的急剧上升。据2015年国际糖尿病联盟报道，全球糖尿病总数及经济支出逐年攀升，发展中国家尤甚，而中国上升速度则位居全球第一。
儿童青少年2型糖尿病既不同于成人2型糖尿病，也不同于儿童青少年1型糖尿病，有其特征：胰岛β细胞功能快速衰竭，快速出现并发症并发展迅速。由于儿童青少年肥胖日益增多，临床表现的重叠，区分1型糖尿病或2型糖尿病变得越来越困难，同时全国各地儿童青少年2型糖尿病的发病特征、诊疗经验及统计数据各有不同，儿童青少年2型糖尿病诊治、管理面临众多挑战。
【2型糖尿病定义和诊断】
2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常、高血压、多囊卵巢综合征、脂肪肝等。2型糖尿病的胰岛素分泌随着疾病状态和病程的不同差异较大，可以是糖负荷高峰延迟，也可以是处于完全的低分泌状态。有症状的成年患者在诊断时胰岛素分泌量已经缩减50%左右，而青少年患者胰岛素分泌功能的丧失可能更为迅速。
2型糖尿病的诊断分2步。首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。
第一步：糖尿病的诊断。糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下4条中的1条即可诊断糖尿病。(1) 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dl)，(2) 糖耐量试验 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dl)，(3) 有糖尿病的三多一少症状且随机血糖 ≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)，(4) 糖化血红蛋白 (HbA1c) ＞ 6.5 %。
必须注意：作为诊断的HbA1c检测应该采用美国HbA1c标准化计划组织或糖尿病控制和并发症研究认证的方法进行。以上任何一种检测方法，如果没有糖尿病典型症状，必须于次日再加以复查才能确诊。糖尿病诊断路径见图1。
第二步：糖尿病分型。儿童糖尿病中1型糖尿病占89.6 %，2型糖尿病仅占7.4%，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为2型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊性卵巢等。1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。
图1 儿童青少年糖尿病的诊断路径图
在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：(1) 肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30%合并肥胖。(2) 2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中毒。(3) 在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15%，导致阳性家族史常见。(4) 胰岛素及C肽释放试验的局限性。由于各种原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰岛素和C肽水平可有部分重叠。(5) 自身抗体检测的不足。
表1 1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别
值得注意的是，部分患儿刚开始诊断时可能难以明确分型，此时要引导家长和患儿把重点放在控制血糖上，暂时不要对分型过于焦虑，而后可通过治疗反应和追踪观察重新评估分型。
【2型糖尿病的治疗】
一、治疗目的
1. 保持血糖在目标范围。
2. 保证患儿正常生长发育。
3. 预防及控制各种合并症。
二、治疗策略
1. 生活方式的干预：生活方式干预是2型糖尿病的首要治疗手段，要注重全家的参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。
2. 饮食疗法：糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗 (MNT)以达到治疗目标。MNT 包括对患者进行个体化营养评估诊断，制定相应的营养干预计划，以便在保证儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展。
3. 运动：运动也是一个重要治疗手段。要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。需注意若有心肺功能异常或严重高血压者或严重高血糖代谢不稳定者需根据病情在专家指导下运动，或避免剧烈运动。
4. 药物治疗：尽管成人2型糖尿病有多种药物可供选择，但在儿童青少年，世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素应用。
(1) 二甲双胍。指征：如果患儿代谢尚稳定 (HbA1c < 9% 及随机血糖<13.9 mmol/L 且无症状)，应以二甲双胍开始治疗。剂量：初始剂量500 mg/d，× 7 d，接下的3 ~ 4 周内每周增加500 mg/d，最大不超过2000 mg/d。疗效：现认为长期应用二甲双胍后，HbA1c 可有1% ~ 2%的降低，也可一定程度上降低体重。但TODAY研究表明，仅一半的2型糖尿病患儿通过二甲双胍单药治疗达到持久血糖控制，且其有效性可持续<18个月。
(2) 胰岛素。胰岛素可快速改善代谢异常并能保护胰岛β细胞功能。用于随机血糖>13.9 mmol/L和 (或)HbA1c >9%，糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿。剂量：1天1次中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素 (0.25 ~ 0.5 U/kg 起)往往已能有效控制代谢异常。如果患儿代谢不稳定但无酸中毒，可联用二甲双胍。如果二甲双胍和基础量胰岛素 (最高至1.2 U/kg)联用仍不能达到目标，需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。病情稳定后胰岛素每次减量30 %~50 %，过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要2 ~ 6周。疗效：胰岛素控制血糖起效快，疗效肯定。但据统计，90 %的青少年2型糖尿病患儿在起始治疗时单用二甲双胍即可控制病情。注意事项：如果经过以上治疗，血糖仍然不能控制，要重新考虑2型糖尿病的诊断或者加强生活方式的改变。胰岛素的不良反应主要是低血糖，也要注意体重增加的风险。值得注意的是，由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数患者最终仍需要胰岛素治疗。除此以外，其他药物包括DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂等尽管已用于成人，但尚未被FDA批准用于儿童，暂时不推荐应用。
6. 代谢手术：儿童患者代谢手术的研究相对有限。根据国际儿科内分泌手术协会指南，对于接近成人身高的青少年，体质指数 (BMI)> 40 kg/m2或 BMI> 35 kg/m2并有严重并发症者方考虑手术干预。
一项针对严重肥胖青少年的代谢手术指南指出，代谢手术应在发育阶段Tanner 4 ~ 5期，接近成人身高，男孩＞ 15岁，女孩＞13岁方可进行。新西兰一项研究报告，18岁以下肥胖青少年两种术式的代谢手术后，BMI 分别降低11.6 kg/m2和16.6 kg/m2。美国5家儿童中心联合研究表明，242例平均 BMI为53 kg/m2的2型糖尿病患儿手术后，95%的2型糖尿病及合并症病情都有好转，同时也能更快达到HbA1c控制目标。传统的Roux-en-Y胃旁路术安全性较差，胃束带和袖管胃切除术等较新的手术较为安全，但对儿童患者，还是不推荐常规应用。代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行，手术后仍要坚持生活方式的干预。
